Capítulo 9. Aportaciones de la radioterapia en el tratamiento del dolor y otros síntomas del paciente oncológico

El tratamiento con radiaciones ionizantes o radioterapia (RT) es parte integral del tratamiento multidisciplinar del cáncer. Numerosos estudios han demostrado que su utilización supone un aumento del control local de la enfermedad y un aumento de la supervivencia en pacientes con enfermedad no metastásica, permitiendo incluso en diferentes localizaciones la preservación del órgano (1,2). Un claro ejemplo lo tenemos en el cáncer de mama, donde se ha pasado de la mastectomía, que se realizaba hasta los años 80, a la tumorectomía seguida de RT, que hoy en día es nuestra práctica clínica habitual. Pero además, cuando la enfermedad progresa y/o metastatiza y se impone la necesidad de controlar los síntomas que se producen, la RT también desempeña un claro y contundente papel en el tratamiento de estos pacientes. De esta manera, síntomas como el dolor, el sangrado y la obstrucción pueden ser aliviados de forma muy eficaz con un tratamiento radioterápico. Al igual que sucede en el cáncer localizado, la RT forma parte del tratamiento multidisciplinar de la enfermedad metastásica, constituyendo un complemento o una alternativa a otros tratamientos médicos y/o quirúrgicos. Se estima que entre un 35-50% de los pacientes con cáncer van a recibir RT con intención paliativa en algún momento durante la evolución de su enfermedad(3). El dolor oncológico es un problema de primera magnitud puesto que hasta el 95% de los pacientes en estadios avanzados de su enfermedad lo padecen. Se estima que entre un 25% a un 45% de los casos, el dolor es tratado de forma insuficiente. El dolor no tratado es un determinante clave del deterioro de la calidad de vida ya que disminuye la actividad del enfermo, interfiere con el apetito, el sueño, el estado del ánimo y conlleva a la pérdida del autocontrol (4). En efecto «el tratamiento inadecuado del dolor y de otros síntomas del cáncer es un problema de salud pública serio» (5).

Aunque con frecuencia no es posible eliminar por completo el dolor del cáncer o controlar los síntomas que lo acompañan, el uso apropiado de las terapias disponibles puede aliviar eficazmente a la mayoría de los pacientes. Por tanto, un manejo óptimo del dolor necesita de una evaluación individualizada y sistemática de los síntomas basándose en la situación clínica y deseos del paciente, con el objetivo de maximizar la función y la calidad de vida. La valoración multidisciplinar por parte de los especialistas implicados para establecer la secuencia de los tratamientos, es realmente importante para que no se pierda ninguna opción terapéutica y los resultados sean los más favorables. Cada vez son más los grupos, reuniones y congresos que se han organizado para establecer guías y protocolos de actuación para el abordaje del dolor oncológico. La finalidad de un tratamiento paliativo debería ser conseguir el alivio de los síntomas con la menor toxicidad y en el menor tiempo posible. El paciente metastásico es un paciente frágil con mayor predisposición a complicaciones secundarias a los tratamientos, en ocasiones dependiente de otras personas y al que se le deben evitar estancias hospitalarias siempre que sea posible. El tratamiento con RT cumple todos estos requisitos, mejorando la eficiencia incluso de otras armas terapéuticas. Es un tratamiento que se puede realizar de forma ambulatoria, con mínimos efectos secundarios, obteniendo resultados en los días siguientes a la administración del mismo. Permite además su administración en diferentes localizaciones e incluso de manera repetida (6).

El principal objetivo de la RT paliativa va a ser la paliación de síntomas, por lo que se deberá indicar en presencia de alguno de ellos (dolor, disfagia, disnea…). Hay que destacar además, que la existencia por si sola de metástasis diagnosticadas por una prueba de imagen (TAC, PET, gammagrafías…) no debe implicar la realización de un tratamiento de RT. Sin embargo, en ocasiones se puede plantear de manera preventiva aún en ausencia de síntomas, por ejemplo, cuando se suponga que el cáncer en su evolución pueda generar síntomas importantes como un síndrome de vena cava superior, compresión medular, fractura ósea… En estos casos la RT va a prevenir la aparición de estos eventos. La RT actúa produciendo ionizaciones que van a ocasionar daño en el DNA de las células, lo que conduce a la muerte celular o apoptosis. La intención de la RT paliativa es “reducir” el tumor lo suficiente como para que los síntomas desaparezcan, por lo que las dosis que se utilizan van a ser menores que en los tratamientos que se realizan con intención radical. Existen múltiples esquemas de RT paliativa pero los utilizados clásicamente son tratamientos de 10 fracciones (30 Gy) y de 4-5 fracciones (20 Gy), administrando una fracción por día (7,8). Sin embargo, conscientes de la importancia del factor tiempo en estos pacientes, se han analizado diferentes esquemas de RT llevándose a cabo estudios fase III que confirman que los tratamientos más cortos obtienen los mismos resultados que aquellos que utilizan un mayor número de fracciones, con una tolerancia similar. En relación al dolor, por ejemplo, destacar el Bone Pain Trial que compara una sesión única de 8 Gy vs 20 Gy (en 5 fracciones) vs 30Gy (en 10 fracciones), no objetivando diferencias en respuesta, supervivencia ni efectos secundarios, por lo que se concluye que la dosis única de 8 Gy es el tratamiento de elección en esta situación. Se consigue de esta manera una optimización excelente del resultado terapéutico con el tiempo de tratamiento. Los tratamientos de RT se realizan en los Servicios de Oncología Radioterápica cumpliendo medidas de seguridad y controles de calidad que están regulados por ley. Los avances tecnológicos que se han desarrollado en los últimos años han permitido un salto cualitativo que permite tratamientos radioterápicos de mayor precisión, con mayor control de los efectos adversos y mayor coste-efectividad (Figura 1).