Descripción
En los últimos años se han producido importantes avances en el entendimiento de la neurofisiología del dolor, y cada vez más disponemos de procedimientos diagnósticos avanzados y de modalidades terapéuticas novedosas, sin embargo, a pesar de todo este progreso, el tratamiento del dolor crónico sigue siendo un verdadero reto y en pocas ocasiones resulta en la completa resolución de los síntomas (1).
La guía de práctica clínica para el manejo del dolor crónico de la sociedad americana de anestesiología (ASA) y de la sociedad americana de anestesia regional y medicina del dolor (ASRA) en su revisión del año 2010 define el dolor crónico no oncológico como el dolor de cualquier etiología, no relacionado con un proceso neoplásico, asociado con una condición médica crónica o que se extiende en duración más allá del tiempo límite esperado para la curación del tejido lesionado (2). Este puede ser ocasionado por la estimulación persistente que ocasiona cambios en los nociceptores localizados en el tejido dañado por una lesión aguda o una enfermedad crónica (osteoartrosis); por afectación del sistema nervioso central (dolor posterior a accidente vascular cerebral) o periférico, (neuropatía diabética (NPD) o ambos (1).
Para el tratamiento adecuado del dolor crónico, tenemos que recordar que este es un fenómeno complejo donde intervienen múltiples factores que van desde el genotipo individual único de cada persona, pasando por el entorno socioeconómico, los factores cognitivos y emocionales así como también las conductas previamente aprendidas(1). El conocimiento de la fisiopatología del dolor también es fundamental, debemos entender su etiología multifactorial y diferenciar el dolor neuropático (DN) del nociceptivo (1,3-5).
1. DOLOR CRONICO NO ONCOLÓGICO
1.1. Definición del dolor
El dolor es un síntoma tan viejo como la propia humanidad formando parte inseparable de esta e iniciándose su lucha contra él con el despertar de la medicina. De acuerdo con la religión cristiana el dolor es consecuencia del pecado de Adán y Eva, el cual nos dejó en herencia a toda la humanidad una vida de enfermedad y sufrimiento, para el hombre primitivo solo estaba justificado el dolor de causa exógena (heridas, traumatismos, etc) puesto que los secundarios a una enfermedad adquirían otras connotaciones, generalmente mágicas.
La IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) definió en 1979 (1) el dolor como: “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño”. Esta definición pone de manifiesto la superación de una concepción lineal del dolor, ya que este es entendido como una experiencia adversa porcentual y afectiva compleja que está determinada tanto por las respuestas biológicas a los estímulos nociceptivos como por el significado de esos estímulos para cada sujeto. En definitiva, se trata de aceptar los aspectos subjetivos del dolor, entendiéndolos como una experiencia codificada y memorizada por el individuo que va más allá de una mera transmisión de impulsos sensoriales. Ello nos lleva a considerar el dolor como una experiencia subjetiva de gran complejidad en la que actúan numerosos factores; biológicos, psicológicos y sociales.
De esta forma, igual que el dolor es generalmente secundario a una causa física evidente, esta definición evita unir el dolor y su estímulo nocivo causal. Por el contrario, implica la existencia de un factor emocional que modela de forma definitiva la percepción final por quién lo sufre, demostrando de esa forma la estrecha relación existente entre la organicidad del dolor y sus consecuencias emocionales y afectivas sobre la reacción individual de cada paciente.
En el 2001, la IASP propuso que se agregara a la definición: “no se excluyen los limitados mentales o por alteraciones de la conciencia, ni los ancianos, sordomudos y niños”(2). Fue necesario hacer énfasis es esta parte, ya que es mucho el dolor que se vive en las unidades de urgencia, en las unidades de geriatría y en los servicios de pediatría.
1.2. Tipos de dolor
Desde un punto de vista clínico, el dolor representa el síntoma principal de muchos procesos patológicos, por lo que el conocimiento de las diversas modalidades del dolor tiene especial importancia para elaborar un diagnóstico etiológico correcto y aplicar una terapéutica adecuada.
El dolor se ha clasificado atendiendo a diversos criterios, que se señalan a continuación (3):
