Capítulo 7. La Medicina Paliativa y el Final de la Vida

La Medicina Paliativa es el estudio y tratamiento de pacientes con enfermedades avanzadas, activas y progresivas que no responden al tratamiento curativo, en las cuales el pronóstico está limitado y el foco de atención es la calidad de vida. Procura a través de los Cuidados Paliativos, (C.P.) una atención integral del sufrimiento persistente en estos enfermos formado por dolor, diversos síntomas y factores psicosociales, espirituales y existenciales. Considera que muchas necesidades del paciente y de la familia se pueden aliviar con una intervención multidisciplinar de tipo físico y psicosocial que influya sobre las situaciones modificables de su experiencia del sufrimiento, que les dé soporte para que puedan afrontar mejor la enfermedad y conseguir una muerte en paz, evitando el encarnizamiento terapéutico (1-6). El diagnóstico de una enfermedad terminal debe hacerse con cautela y se basará en sólidas evidencias clínicas. Los beneficios derivados de disponer de un pronóstico certero posibilitan informar al paciente y a su familia sobre cuál es su situación, permiten planificar por anticipado la atención médica y propician que médicos y pacientes acierten más en las decisiones a adoptar(7). La aplicación de los tratamientos paliativos seguirá criterios como los de la SECPAL(8), para no caer en el error de etiquetar como terminal al que no lo es, particularmente si es potencialmente curable. Estos criterios son:

· Existencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable;
· Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico;
· Aparición de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes;
· Pronóstico de vida inferior a los 6 meses;
· Gran impacto emocional en el paciente, familia, y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte;

Los indicadores de la situación terminal se hallan más en el análisis de su situación funcional global y falta de respuesta a los tratamientos, que en la existencia de factores pronósticos concretos. Para algunos autores como Centeno (9), ésta puede definirse por la presencia de 3 de estos 5 criterios. El tratamiento paliativo tiene, según la OMS (1) estos objetivos:

· Reafirmar la importancia de la vida, considerando a la muerte como un proceso normal;
· Establecer un proceso que no acelere la llegada de la muerte ni tampoco la prorrogue;
· Proporcionar alivio del dolor y de otros síntomas angustiosos;
· Integrar los aspectos psicológicos y espirituales del tratamiento del paciente;
· Ofrecer un sistema de apoyo a los pacientes para que puedan tener una vida lo más activa posible hasta que sobrevenga la muerte;
· Ofrecer un sistema de apoyo a la familia para que pueda afrontar la enfermedad del paciente y sobrellevar el período de duelo;

Los C.P. se aplican por el bienestar que producen no sólo en el cáncer sino cada vez más en las fases avanzadas de las enfermedades no oncológicas, porque en ellas existe también una progresión indudable del sufrimiento hasta la muerte que puede producirse en cualquier agravamiento (10-12) (Tabla 1). El tiempo de supervivencia estimado no debe ser el único criterio para incluir a un paciente en un programa de cuidados paliativos y podría ampliarse a la presencia de una situación de gravedad con sufrimiento no aliviado. Muchos de estos pacientes crónicos han sentido la muerte cercana y tienen su cabeza llena de dudas y temores y, si bien guardan la esperanza de que su salud no se deteriore más, comparten el reconocimiento de que la muerte a corto plazo es inevitable. Si vemos una tendencia a la irreversibilidad en sus patologías ¿por qué no preguntarnos si nos sorprendería si nuestro paciente fallece en los próximos doce meses? Si la respuesta es positiva, trabajaremos para buscar su bienestar y que tenga una buena muerte, en vez de sólo hacer el seguimiento del descenso de las capacidades vitales hasta que llegue. La aceptación de la paliación no está reñida con el tratamiento activo pero abre las posibilidades de utilizar otras medidas terapéuticas como la morfina para la disnea, dolor, etc., además de las habituales, que sin interferir con el pronóstico vital alivien el sufrimiento y mejoren su calidad de vida y que la muerte cuando llegue, que sea confortable y con dignidad. La terminalidad con los C.P puede ser un periodo positivo a la familia para ayudar al enfermo a sentirse mejor, reencontrarse, arreglar sus asuntos pendientes y mostrarle afecto. Diversos estudios han demostrado que los C.P. pueden conseguir que los pacientes permanezcan más tiempo en casa y a la vez que dan más satisfacción al enfermo y a la familia, reducen la intensidad del duelo y del estrés postraumático entre sus miembros (1,4,13) (Figura 1) (14).