Capítulo 2. Dolor postoperatorio

El dolor agudo es la reacción inmediata sensitiva del sistema nociceptivo en respuesta a un daño tisular en estructuras somáticas o viscerales. Su evolución temporal sigue de cerca la del proceso de reparación de la lesión original. Este dolor nociceptivo se debe a la excitación de los receptores sensitivos periféricos, que activan las vías espinales correspondientes y sus núcleos sensoriales en el cerebro (1). La falta de alivio del DPO (DPO) conlleva una serie de efectos secundarios deletéreos que afectan al estado físico y emocional del paciente (2). Las reacciones fisiológicas que provoca el estrés quirúrgico durante el periodo postoperatorio se mantienen y potencian debido al dolor, y en relación a su intensidad. El dolor activa el sistema nervioso autónomo y, con ello, desequilibra el sistema cardiovascular, también altera la ventilación pulmonar y la tos productiva, contribuyendo así a la aparición de complicaciones pulmonares (3). Además, el paciente con dolor no puede movilizarse fácilmente, lo que retrasa la rehabilitación postoperatoria. El tratamiento del DPO debe ir dirigido a bloquear los impulsos nociceptivos procedentes del daño quirúrgico, a fin de disminuir las respuestas reflejas somáticas y autonómicas ante el mismo, estimular la recuperación funcional y procurar analgesia al paciente. Con mucha frecuencia, en el tratamiento del dolor agudo no se tiene en cuenta la compleja naturaleza del dolor. Todavía es práctica habitual prescribir opioides i.m. a dosis fijas, para que los administre la enfermera a su discreción o a demanda del paciente. Esta pauta da lugar a un mal control del DPO, por varias razones: el médico delega la responsabilidad del tratamiento del dolor en el personal de enfermería, lo que indica su escaso interés por el dolor, al personal de enfermería le puede resultar difícil valorar el grado de sufrimiento del paciente durante el postoperatorio, y quizá restrinja los opioides mayores por miedo a causar adicción o depresión respiratoria. Sin embargo, el riesgo de depresión respiratoria es muy escaso cuando se titulan las dosis según las necesidades del paciente. Y no existen pruebas de que surjan adicciones al tratar con opioides el dolor agudo durante unos cuantos días del postoperatorio. Pueden ocurrir importantes retrasos en la administración de analgésicos por falta de personal de enfermería en el momento en que el paciente los demanda. Finalmente, también pueden alterar la percepción dolorosa del paciente, y las actitudes del personal médico y de enfermería, factores étnicos, culturales y psicológicos, así como el nivel intelectual, la clase social, la personalidad y la edad, lo que puede conducir a tratamientos analgésicos insuficientes (4).

A lo largo de los últimos cincuenta años, diversos estudios han demostrado que un alto porcentaje de pacientes quirúrgicos experimentan dolor de moderado a intenso durante el postoperatorio a causa de una insuficiente analgesia. A pesar de los avances de la tecnología médica, y de nuestro mejor conocimiento de los mecanismos del dolor (5,6), estudios tanto a nivel nacional (7,8) como internacional (9) indican que el DPO sigue siendo insuficientemente tratado en un 30-50% de los pacientes. El estudio PATHOS (Postoperative Analgesic Therapy Observational Survey) se diseñó con el objetivo de identificar el estado del DPO en determinadas áreas de Europa, así como las necesidades y posibilidades de mejora del tratamiento. Se objetivaron deficiencias importantes en el tratamiento del DPO, destacando el hecho de que en menos del 50% del total de las intervenciones quirúrgicas el tratamiento coincidía con las recomendaciones establecidas por el comité. De esta manera la vía de administración más utilizada en el postoperatorio de cirugía mayor fue la i.v. (sin embargo, los analgésicos que más se emplearon no fueron los opioides); la analgesia controlada por el paciente (PCA) con opioides se utilizó en poco más de la mitad de los pacientes intervenidos de cirugía abdominal y en alrededor del 50% de los sometidos a intervenciones de cirugía mayor ortopédica o ginecológica. Se llegaba a la conclusión de que el tratamiento del DPO es insuficiente (8,9) y estas deficiencias son más llamativas en todos los aspectos en los pacientes encuestados en España que en el resto de Europa. (7). En cuanto a la contribución de las diferentes técnicas analgésicas al proceso de recuperación del paciente quirúrgico, los resultados observados son controvertidos. Diferentes técnicas de anestesia regional otorgan un adecuado control del DPO moderado o intenso, pudiéndose emplear en dosis única o mediante catéteres con técnicas de infusión continua. Dependiendo de las características de cada paciente y de la intervención quirúrgica a la que se someta, se recomiendan técnicas neuroaxiales, bloqueos de plexos e infiltraciones nerviosas o locales. A todas las técnicas anteriormente conocidas hemos de añadir la introducción del uso de la ecografía, que permite una mayor seguridad al visualizar en todo momento el procedimiento, así como el resurgir de numerosas técnicas analgésicas interfasciales o compartimentales, que permiten el bloqueo de nervios o de grupos de nervios, terminaciones sensitivas casi imperceptibles pero que, a partir de infiltraciones en espacios fasciales permiten su bloqueo mediante el uso de volúmenes grandes de anestésicos locales. La analgesia epidural supone al menos grandes ventajas para el paciente de alto riesgo o tras las intervenciones quirúrgicas extensas(10,11). En este contexto ha de recordarse que el tratamiento del dolor agudo no aspira a hacer desaparecer el dolor totalmente, lo que tampoco esperan los pacientes, sino a facilitar la movilización y la alimentación precozmente. Debe tenerse en cuenta que aparte del quirúrgico, que puede ser intolerable durante el movimiento o las maniobras de fisioterapia respiratoria, el dolor también puede tener un origen distinto a la herida quirúrgica, debilitando al paciente y precisando un tratamiento adecuado. No obstante, el tratamiento analgésico tampoco debe enmascarar las posibles complicaciones quirúrgicas o neurológicas.